Lignes directrices - Commotion cérébrale chez les adolescents

Résumé des lignes directrices

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Portée et objet

 

Objectif : Fournir des recommandations cliniques aux professionnels de la santé concernant le diagnostic, le pronostic et la prise en charge/le traitement des traumatismes crâniens traumatiques légers (TCL) chez les enfants

Titre de la ligne directrice: Centres de contrôle et de prévention des maladies: lignes directrices sur le diagnostic et la prise en charge des traumatismes crâniens légers (TCL) chez les adolescents

Auteur(s): ​Lumba-Brown A., et al. 

Année de publication: ​2018

Lien pour la directive complète: lien

Population cible: 

  • Enfants (≤18 ans) atteints traumatismes crâniens traumatiques légers 

État de santé: Le TCL est défini comme une lésion cérébrale aiguë résultant de l'énergie mécanique exercée sur la tête par des forces physiques externes, notamment:

  1. Un ou plusieurs des symptômes suivants : confusion ou désorientation, perte de conscience pendant 30 minutes ou moins, amnésie post-traumatique pendant moins de 24 heures et/ou autres anomalies neurologiques transitoires telles que signes focaux, symptômes ou convulsions; et

  2. Score sur l'échelle de coma de Glasgow de 13 à 15 après 30 minutes après la blessure ou plus tard, sur présentation pour les soins de santé

Rapports sur les recommandations

 

Niveau de confiance:

  • Élevée: Essais contrôlés randomisés de haute qualité

  • Modéré: Essais contrôlés randomisés avec des limitations significatives

  • Faible: Autres études contrôlées

  • Très faible: Aucune mesure de l'efficacité ou de la précision statistique

Force de la recommandation:

  • A: La recommandation doit presque toujours être suivie

  • B: La recommandation doit généralement être suivie

  • C: La recommandation peut parfois être suivie

  • U: Il n'y a pas suffisamment de preuves pour formuler une recommandation

  • R: L'intervention ne doit généralement pas se faire en dehors d'un cadre de recherche (applicable uniquement aux recommandations liées aux interventions)

Confiance

Recommandations pour le diagnostic

Force

 

Modéré

B

Modéré

B

Modéré

B

Modéré

B

Modéré

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B

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A

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B

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Modéré

C

Modéré

B

Modéré

C

Modéré

B

Élevée

B

Élevée

C

Facteurs de risque de lésions intracrâniennes et de tomodensitométrie

  • L'obtention systématique d'une tomodensitométrie (TDM) ne devrait pas être utilisée à des fins diagnostiques chez les enfants atteints de TCL

  • Utiliser des règles de décision cliniques validées (comme les règles de décision du Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)) pour identifier les enfants atteints d'infarctus du myocarde à faible risque de lésions intracrâniennes (ICI) chez qui le TDM n'est pas indiqué, ainsi que les enfants qui peuvent présenter un risque élevé d'ICI cliniquement important et donc justifier le TDM du cerveau

  • Les facteurs de risque qui augmentent le risque de blessures graves comprennent:

    • Âge moins de 2 ans

    • Vomissements

    • Perte de conscience

    • Mécanisme de blessure grave

    • Maux de tête sévères ou qui s'aggravent

    • Amnésie

    • Hématome non frontal du cuir chevelu

    • Le score de l'échelle de Glasgow Coma Scale est inférieur à 15

    • Suspicion clinique de fracture du crâne

  • Pour les enfants chez qui on a diagnostiqué un infarctus du myocarde, discuter des facteurs de risque d'ICI avec le patient et sa famille

Imagerie par résonance magnétique du cerveau

  • L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ne devrait pas être utilisée dans l'évaluation aiguë des TCL soupçonnés ou diagnostiqués

CT à émission monophotonique

  • Le tomodensitomètre à émission monophotonique (TEMP) ne devrait pas être utilisé dans l'évaluation aiguë des cas soupçonnés ou diagnostiqués de TCL

Radiographie du crâne

  • Le tomodensitomètre à émission monophotonique (TEMP) ne devrait pas être utilisé dans l'évaluation aiguë des cas soupçonnés ou diagnostiqués de TCL

  • Les radiographies du crâne ne devraient pas être utilisées pour le dépistage de l'ICI

Outils neuropsychologiques, y compris des échelles de symptômes, des tests cognitifs informatisés et une évaluation normalisée des commotions cérébrales

  • Utiliser des tests cognitifs informatisés validés et adaptés à l'âge dans la période de blessure aiguë comme composante du diagnostic de TCL

  • L'évaluation normalisée des commotions cérébrales (ECPC) ne devrait pas être utilisée exclusivement pour diagnostiquer le TCL chez les enfants âgés de 6 à 18 ans

Marqueurs sériques

  • Les biomarqueurs ne doivent pas être utilisés en dehors d'un cadre de recherche pour le diagnostic des enfants atteints TCL

Recommandations de pronostic

Confiance

Force

Conseils généraux sur le pronostic

  • Conseiller aux patients et aux familles que la plupart (70 % à 80 %) des enfants atteints TCL ne présentent pas de difficultés importantes qui durent plus d'un à trois mois après la blessure

  • Informer les patients et les familles que, bien que certains facteurs prédisent une augmentation ou une diminution du risque de symptômes prolongés, le rétablissement de chaque enfant après un TCL est unique et suit sa propre trajectoire

Pronostic lié aux affections prémorbides

  • Évaluer les antécédents prémorbides des enfants avant la blessure dans le cadre des examens sportifs pré-participation, ou le plus tôt possible après la blessure chez les enfants atteints d'ICTm pour aider à déterminer le pronostic

  • Conseillez aux enfants et aux familles qui complètent les examens athlétiques pré-participation, ainsi qu'aux enfants atteints TCL avec leur famille, que le rétablissement de TCL pourrait être retardé chez ceux qui présentent les symptômes suivants:

    • Antécédents prémorbides de TCL

    • Capacité cognitive plus faible (pour les enfants présentant une lésion intracrânienne)

    • Trouble neurologique ou psychiatrique

    • Difficultés d'apprentissage

    • Symptômes accrus avant la blessure (c.-à-d. semblables à ceux que l'on appelle communément "post-concussion"; p. ex. maux de tête, étourdissements, troubles du sommeil, troubles cognitifs touchant la mémoire, la concentration et la pensée)

    • Facteurs de stress familiaux et sociaux

 

Évaluation des facteurs de risque cumulatifs et du pronostic

  • Dépister les facteurs de risque connus de symptômes persistants chez les enfants atteints TCL

    • Enfants/adolescents plus âgés

    • Race/ethnicité hispanique (par rapport à la race/ethnicité blanche)

    • Statut socioéconomique inférieur

    • Une présentation plus sévère de la TCL, y compris ceux associés à l'ICI

    • Signalement de symptômes post-concussifs plus aigus

Outils d'évaluation et pronostic

  • Utiliser une combinaison d'outils pour évaluer le rétablissement des enfants atteints TCL

  • Utiliser des tests cognitifs validés (y compris des mesures du temps de réaction) pour évaluer la récupération chez les enfants atteints de TCL

  • Utiliser les tests d'équilibre pour évaluer la récupération chez les athlètes adolescents atteints TCL

    • Balance pédiatrique

Interventions en cas d'infarctus du myocarde avec mauvais pronostic

  • Surveiller de près les enfants atteints TCL qui présentent un risque élevé de symptômes persistants d'après leurs antécédents prémorbides, leurs caractéristiques démographiques ou leurs caractéristiques de blessure

  • Pour les enfants atteints TCL dont les symptômes ne disparaissent pas comme prévu avec les soins habituels (c.-à-d. dans un délai de 4 à 6 semaines), fournir des évaluations ou des interventions appropriées ou les diriger vers les services appropriés

Recommandations sur la prise en charge et le traitement

Confiance

Force

Éducation du patient et de la famille et réassurance

  • En fournissant de l'éducation et du réconfort à la famille, incluez les renseignements suivants:

    • signes avant-coureurs de blessures plus graves

    • description de la blessure et de l'évolution prévue des symptômes et du rétablissement

    • des instructions sur la façon de surveiller les symptômes post-concussionnels

    • prévention de nouveaux préjudices

    • retour aux jeux/loisirs et à l'école selon la tolérance, éviter le repos physique et cognitif prolongé

Repos cognitif/physique et traitement aérobie

  • Conseillez aux enfants d'observer des activités physiques et cognitives plus restrictives pendant les premiers jours suivant TCL

  • Après ces premiers jours, conseillez aux patients et à leur famille de reprendre graduellement un programme d'activités qui n'exacerbe pas les symptômes de façon significative, en surveillant étroitement l'expression des symptômes (nombre et gravité)

  • Offrir un programme de réadaptation active de réintroduction progressive de l'activité aérobique sans contact qui n'exacerbe pas les symptômes, avec une surveillance étroite de l'expression des symptômes (nombre et gravité) après que le patient a repris avec succès un programme d'activité progressive

  • Conseillez aux patients de reprendre leur pleine activité physique lorsqu'ils reprennent leur performance prémorbide s'ils ne présentent plus de symptômes au repos et qu'ils font de plus en plus d'efforts physiques

Soutien psychosocial et affectif

  • Évaluer l'étendue et les types de soutien social (émotionnel, informationnel, instrumental et évaluation) offerts aux enfants atteints TCL et mettre l'accent sur le soutien social comme élément clé de l'éducation des soignants et des éducateurs

Retour aux études

  • Pour aider les enfants qui retournent à l'école après une TCL, les équipes médicales et scolaires devraient conseiller l'élève et sa famille au sujet du processus d'augmentation graduelle de la durée et de l'intensité des activités scolaires tolérées, dans le but d'accroître la participation sans exacerber considérablement les symptômes

  • Personnaliser les protocoles de retour à l'école en fonction de la gravité des symptômes post-concussionnels chez les enfants atteints TCL, telle que déterminée conjointement par les équipes médicales et scolaires

  • Pour tout élève dont les symptômes prolongés nuisent au rendement scolaire, les équipes scolaires devraient évaluer les besoins éducatifs de l'élève et déterminer s'il a besoin d'autres mesures de soutien scolaire, y compris celles décrites dans les lois fédérales pertinentes (p. ex. la Loi 504 sur l'éducation des personnes ayant une incapacité)

  • Les symptômes post-conflit et les progrès scolaires à l'école devraient être surveillés en collaboration par l'élève, la famille, les professionnels de la santé et les équipes scolaires, qui déterminent conjointement les modifications ou les adaptations nécessaires pour maintenir une charge de travail scolaire sans exacerber les symptômes de façon significative

  • L'équipe de l'école devrait surveiller et ajuster de façon continue la prestation du soutien pédagogique jusqu'à ce que le rendement scolaire de l'élève revienne au niveau d'avant la blessure

  • Pour les étudiants qui présentent des symptômes prolongés et des difficultés scolaires malgré une approche de traitement actif, référez l'enfant pour une évaluation formelle par un spécialiste en TCL pédiatrique

Prise en charge/traitement des céphalées post-traumatiques

  • Dans l'urgence, observer cliniquement et envisager l'obtention d'un TDM de la tête chez les enfants qui ont des céphalées graves, surtout lorsqu'elles sont associées à d'autres facteurs de risque et qu'elles s'aggravent après une TCL, pour évaluer la nécessité d'une ICI nécessitant un traitement supplémentaire conformément aux règles cliniques de prise de décision validées

  • Les enfants qui subissent des périodes d'observation pour des maux de tête dont les symptômes s'aggravent de façon aiguë devraient subir une neuro-imagerie d'urgence

  • Offrir des analgésiques non opioïdes (ibuprofène ou acétaminophène) aux enfants souffrant de céphalées douloureuses après une TCL aiguë, mais aussi fournir des conseils à la famille sur les risques de surutilisation des analgésiques, y compris les céphalées rebonds

  • L'administration d'une solution saline hypertonique à 3 % aux enfants atteints d'infarctus du myocarde pour le traitement des céphalées aiguës ne devrait pas être utilisée à l'extérieur d'un contexte de recherche pour le moment

  • Les céphalées chroniques après TCL sont susceptibles d'être multifactorielles ; par conséquent, référez les enfants souffrant de céphalées chroniques après TCL pour une évaluation et un traitement multidisciplinaires, en considérant la surutilisation des analgésiques comme un facteur contribuant

Gestion/traitement des dysfonctionnements vestibulo-oculomoteurs

  • Orienter les enfants présentant des signes subjectifs ou objectifs de dysfonction vestibulaire-oculomotrice persistante après une TCL vers un programme de réadaptation vestibulaire

 

Gestion/traitement du sommeil

  • Fournir des conseils sur les méthodes d'hygiène du sommeil appropriées pour faciliter la récupération après un TCL pédiatrique

  • Si des problèmes de sommeil apparaissent ou persistent malgré des mesures d'hygiène du sommeil appropriées, référez les enfants atteints TCL à un spécialiste des troubles du sommeil pour une évaluation plus approfondie

Gestion/traitement des troubles cognitifs

  • Déterminer l'étiologie du dysfonctionnement cognitif dans le contexte d'autres symptômes de TCL

  • Recommend treatment for cognitive dysfunction that reflects its presumed etiology

  • Référer les enfants ayant des problèmes persistants liés aux fonctions cognitives à une évaluation neuropsychologique formelle pour aider à déterminer l'étiologie et à recommander un traitement ciblé

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