Lignes directrices - Maladies cardiovasculaires

Portée et objet

Objectif:La présente directive clinique fournit des recommandations concernant le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et la prévention des maladies cardiovasculaires

Population cible: Personnes atteintes de divers troubles lipidiques, y compris les personnes atteintes de diabète, d'hypercholestérolémie familiale, les femmes et les jeunes atteints de dyslipidémie

Utilisateurs cibles: Endocrinologues et autres professionnels de la santé, organismes de santé et organismes de réglementation. Le présent résumé des recommandations s'adresse aux professionnels de la réadaptation

Résumé des lignes directrices

English

Français

 

Titre de la ligne directrice: American Association of Clinical Endocrinologists (ACCE) and American College of Endocrinology (ACE) Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease

Auteur(s): Jellinger P.S., et al.

Année de publication: 2017

Lien vers la directive complète: Lien

Résultats: Cette ligne directrice fournit des conseils sur le dépistage, la gestion des risques et les recommandations de traitement pour réduire les risques et les conséquences de la dyslipidémie

REMARQUE: Les recommandations concernant les tests de dépistage, le suivi et le rapport coût-efficacité ont été omises du présent résumé, car elles ne font pas partie du champ d'exercice des professionnels en réadaptation. Certaines des recommandations incluses dépassent le champ d'exercice des professionnels de la réadaptation ; toutefois, elles ont été incluses à titre d'information. Il incombe aux fournisseurs de soins de santé de se conformer à leur champ d'exercice

Rapports sur les recommandations

 

Catégorie: se réfère à la force de la recommandation

Niveau de preuve: 1: Preuves solides : Méta-analyse d'essais contrôlés randomisés, essai contrôlé randomisé ; 2: Preuves intermédiaires : Méta-analyse d'essais prospectifs ou cas-témoins non randomisés, essais contrôlés non randomisés, étude de cohorte prospective, étude cas-témoins rétrospective ; 3: Données probantes faibles : Étude transversale, étude de surveillance (registres, enquêtes, étude épidémiologique, examen rétrospectif des dossiers, modélisation mathématique ou base de données) ; 4: Aucune preuve : Théorie, opinion, consensus, examen ou étude préclinique

Facteurs subjectifs: facteurs influant sur la validité de la conception de l'étude (p. ex., dissimulation de l'attribution, insu), analyse des données (p. ex., intention de traiter, statistiques appropriées) et interprétation des résultats (p. ex., généralisabilité, validité)

*Les recommandations cotées C4, D4, D3, D1,2,3,3,4 ont été omises du présent résumé de recommandation en raison de la faiblesse des preuves, de l'absence de preuves ou de l'absence de consensus

Recommandations

 

Facteurs de risque

Facteurs de risque des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses:

 

  • Principaux facteurs de risque: vieillissement ; ↑ taux de cholestérol sérique total ; ↑ cholestérol des lipoprotéines de basse densité ; ↑ cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) ; cholestérol des lipoprotéines de basse densité (HDL-C) ; diabète sucré ; hypertension ; maladie rénale chronique ; tabagisme ; histoire familiale de maladie cardiaque athérosclérotique (ASCVD)

  • Autres facteurs de risque: obésité, obésité abdominale ; antécédents familiaux d'hyperlipidémie ; ↑ petite LDL-C dense ; ↑ apolipoprotéine B ; ↑ concentration de particules LDL ; hypertriglycéridémie à jeun et postprandiale ; syndrome des ovaires polykystiques, triade dyslipidémique

  • Facteurs de risque non traditionnels: ↑ lipoprotéine ; ↑ facteurs de coagulation ; ↑ marqueurs de l'inflammation (hsCRP ; Lp-PLA2) ; ↑ taux d'homocystéine ; apo E4 isoforme ; ↑ acide urique ; ↑ résidus riches en triglycérides (TG)

Considérations particulières:

Les femmes:

  • Cholestérol total élevé, ↑ LDL-C et ↑ TG, ainsi qu'un faible taux de HDL-C chez les femmes

  • La diminution du taux de LDL-C réduit considérablement l'ASCVD chez les femmes, mais il faut aussi tenir compte du rôle unique des changements hormonaux au cours de la vie d'une femme, du HDL-C et de la TG

  • Les changements hormonaux de la ménopause sont associés à un profil lipidique de plus en plus athérogène

Enfants et adolescents:

  • Une modification intensive du mode de vie, mettant l'accent sur la normalisation du poids corporel et l'amélioration de l'apport alimentaire, est recommandée comme approche de première ligne en cas de taux élevés de lipides

 

Évaluation des risques globaux

  • Identifier les facteurs de risque qui permettent un traitement personnalisé et optimal de la dyslipidémie (Niveau 1, Catégorie A)

  • La dyslipidémie de l'enfance et de l'adolescence doit être diagnostiquée et prise en charge le plus tôt possible afin de réduire les taux de C-LDL qui peuvent éventuellement augmenter le risque d'événements cardiovasculaires à l'âge adulte (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les personnes atteintes de diabète de type 1 (T1DM) et dont la durée est supérieure à 15 ans ou qui présentent au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire majeurs* devraient être considérées comme étant équivalentes aux personnes atteintes de diabète de type 2 (Niveau 2, Catégorie B)

  • Lorsque la concentration de C-HDL est >60mg/dL, 1 facteur de risque doit être soustrait du profil de risque global d'une personne (Niveau 2, Catégorie B)

  • Une classification des EE élevées devrait être intégrée aux évaluations des risques pour faciliter la prise de décisions en matière de traitement (Niveau 2, Catégorie B)

  • Les personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2) devraient être considérées comme présentant un risque élevé, très élevé ou extrême d'ASCVD (Niveau 3, Catégorie B)

*Les facteurs étaient l'albuminurie, l'insuffisance rénale chronique[IRC] au stade ¾, l'initiation d'un contrôle intensif > 5 ans après le diagnostic

Filtrage

  • En l'absence de facteurs de risque ASCVD, dépister la dyslipidémie chez les personnes d'âge moyen au moins une fois tous les deux ans. Un dosage plus fréquent des lipides est recommandé en présence de plusieurs facteurs de risque ASCVD globaux (Niveau 1, Catégorie A)

  • Dépister annuellement les personnes âgées présentant un facteur de risque de dyslipidémie de 0 à 1 ASCVD (Niveau 1, Catégorie A)

  • Le dépistage pour ce groupe est fondé sur l'âge et le risque, mais non sur le sexe ; par conséquent, les femmes âgées devraient être dépistées de la même façon que les hommes âgés (Niveau 1, Grade A)

  • Dépister annuellement la dyslipidémie chez tous les adultes atteints du DT1 ou du DT2  (Niveau 2, Catégorie B)

  • Chez les enfants à risque d'hypercholestérolémie familiale*, le dépistage devrait se faire à l'âge de 3 ans, de nouveau entre 9 et 11 ans et de nouveau à 18 ans (Niveau 3, Catégorie B)

  • Dépister les adolescents de plus de 16 ans tous les 5 ans ou plus fréquemment s'ils présentent des facteurs de risque de l'ASCVD, ont un excès de poids ou de l'obésité, présentent d'autres éléments du syndrome de résistance à l'insuline ou ont des antécédents familiaux d'ASCVD précoce (Niveau 3, Catégorie B)

* Les exemples familiaux d'hypercholestérolémie comprennent les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée ou d'hypercholestérolémie

 

Objectifs du traitement

  • Les objectifs de traitement de la dyslipidémie doivent être personnalisés en fonction des niveaux de risque (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les personnes à faible risque*, un objectif de C-LDL-C inférieur à 130 mg/dL est recommandé (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les individus modérés risk⁰ un objectif de C-LDL <100mg/dL est recommandé (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les personnes à risque élevéª un objectif de C-LDL <100mg/dL est recommandé (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les individus dont le taux de C-LDL est très élevé, un objectif de C-LDL <70mg/dL est recommandé (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les individus à l'extrême risk‡ un objectif de C-LDL <55mg/dL est recommandé (Niveau 1, Catégorie A)

  • Le C-HDL devrait être >40mg/dL mais aussi élevé que possible, principalement par le biais d'interventions liées au mode de vie et, si des facteurs de risque sont présents, également par le biais d'une pharmacothérapie axée principalement sur la réduction du LDL-C¨ (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les personnes à risque extrême, il est recommandé d'atteindre un objectif de C-HDL-C non supérieur de 25 mg/dL à l'objectif de C-LDL spécifique (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les personnes présentant un risque accru d'ASCVD, y compris celles atteintes de diabète, les objectifs optimaux de l'apolipoprotéine B sont <90mg/dL, tandis que pour les personnes présentant une ASCVD établie ou un diabète plus un ou plusieurs facteurs de risque supplémentaires, un objectif optimal de l'apolipoprotéine B est <80mg/dL et pour celles présentant un risque extrême, un objectif optimal d'apolipoprotéine B est <70mg/dL (Niveau 1, Catégorie A)

  • TLes objectifs du GT <150mg/dL sont recommandés (Niveau 1, Catégorie A)

* faible risque: aucun facteur de risque

risque modéré: 2 facteurs de risque ou moins et un risque calculé sur 10 ans de moins de 10%

ª risque élevé: avec un équivalent ASCVD incluant le diabète ou une maladie rénale chronique de stade 3 ou 4 sans autres facteurs de risque, ou des individus avec 2 facteurs de risque ou plus et un risque sur 10 ans de 10% à 20%

ⁿ risque très élevé: avec hospitalisation établie ou récente pour syndrome coronarien aigu ; maladie coronarienne, carotidienne ou vasculaire périphérique ; diabète ou maladie rénale chronique de stade 3 ou 4 avec un ou plusieurs facteurs de risque ; un risque calculé sur 10 ans supérieur à 20% ; ou hypercholestérolémie familiale hétérozygote

‡ risque extrême: avec ASCVD progressive, y compris l'angine instable qui persiste après l'obtention d'un LDL-C <70 mg/dL, ou ASCVD clinique établie chez les personnes atteintes de diabète, de maladie rénale chronique de stade 3 ou 4, et/ou d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote, ou chez les personnes ayant des antécédents d'ASCVD précoce (< 55 ans chez les hommes ou < 65 ans chez les femmes

¨ interventions sur le mode de vie : perte de poids, activité physique, sevrage tabagique. Facteurs de risque : taux limite élevé de LDL-C, antécédents familiaux d'ASCVD prématurée ou antécédents personnels d'ASCVD

 
 

Recommandations de traitement

  • Une stratégie globale de contrôle des taux de lipides et de prise en charge des anomalies métaboliques associées et des facteurs de risque modifiables est recommandée, principalement au moyen de modifications du mode de vie et de l'éducation des patients par la pharmacothérapie, au besoin, pour atteindre les objectifs fondés sur des données probantes (Niveau 1, Catégorie A)

  • Il est recommandé d'adopter une approche raisonnable et réalisable de la thérapie de conditionnement physique* ; les activités suggérées comprennent la marche rapide, la bicyclette stationnaire, l'aquagym, le nettoyage et le récurage, la tonte de la pelouse et les activités sportives (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les objectifs d'activité physique quotidienne peuvent être atteints en une seule séance ou en plusieurs séances au cours d'une journée (10 minutes minimum par séance) ; pour certaines personnes, interrompre l'activité tout au long de la journée peut aider à améliorer l'adhésion aux programmes d'activité physique (Niveau 1, Catégorie A)

  • En plus de l'activité aérobique, une activité de renforcement musculaire est recommandée au moins 2 jours par semaine (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour les adultes, un régime hypocalorique composé de fruits et légumes (combiné ≥5 portions/jour), de céréales (principalement des grains entiers), de poisson et de viandes maigres est recommandé (Niveau 1, Catégorie A)

  • Chez les adultes, l'apport en graisses saturées, en gras trans et en cholestérol devrait être limité, tandis que l'apport en macronutriments abaissant le taux de LDL-C devrait inclure des stanols/stérols végétaux (~2g/jour) et des fibres solubles (10-25g/jour) (Niveau 1, Catégorie A)

  • Une alimentation préventive primaire consistant en de saines habitudes de vie est recommandée chez tous les enfants en bonne santé (Niveau 1, Catégorie A)

  • L'hormonothérapie substitutive pour le traitement de la dyslipidémie chez les femmes ménopausées n'est pas recommandée (Niveau 1, Catégorie A)

  • Chez les personnes à risque d'ASCVD, il est recommandé de recourir à un traitement modificateur lipidique agressif pour atteindre les objectifs appropriés de LDL-C (Niveau 1, Catégorie A)

  • La statinothérapie est recommandée comme principal agent pharmacologique pour atteindre les objectifs cibles de C-LDL-C en fonction des essais sur les résultats de morbidité et de mortalité (Niveau 1, Catégorie A)

  • Pour la prise de décision clinique, une légère élévation de la glycémie et/ou un risque accru de diabète de type 2 associé à un traitement intensif par statines ne l'emportent pas sur les avantages du traitement par statines pour la réduction du risque d'ASCVD (Niveau 1, Catégorie A)

  • Chez les personnes appartenant aux catégories à risque élevé et très élevé, une réduction supplémentaire du C-LDL-C au-delà des cibles établies avec des statines entraîne une réduction supplémentaire des événements ASCVD et peut être envisagée (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les personnes à très haut risque souffrant de maladies coronariennes, carotidiennes et vasculaires périphériques établies, ou de diabète qui présentent également au moins un facteur de risque supplémentaire devraient être traitées avec des statines afin de cibler un objectif thérapeutique réduit de C-LDL-C de <70mg/dL (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les personnes à risque extrême devraient être traitées avec des statines afin de cibler un objectif de traitement du LDL-C encore plus bas, soit <55mg/dL  (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les fibrates devraient être utilisés pour traiter l'hypertriglycéridémie grave (TG >500 mg/dL) (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les fibrates peuvent améliorer les résultats de l'ASCVD dans la prévention primaire et secondaire lorsque les concentrations de TG sont ≥200 mg/dL et les concentrations de HDL-C sont <40 mg/dL (Niveau 1, Catégorie A)

  • L'huile d'oméga-3 prescrite, 2 à 4 g par jour, devrait être utilisée pour traiter l'hypertriglycéridémie grave (TG >500 mg/dL). Les compléments alimentaires ne sont pas approuvés par la FDA pour le traitement de l'hypertriglycéridémie et ne sont généralement pas recommandés à cette fin (Niveau 1, Catégorie A)

  • La niacine est recommandée principalement comme adjuvant pour réduire la TG (Niveau 1, Catégorie A)

  • La niacine ne doit pas être utilisée chez les personnes traitées agressivement par la statine en raison de l'absence d'avantages supplémentaires avec un LDL-C bien contrôlé (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les séquestrants d'acide biliaire peuvent être envisagés pour réduire le LDL-C et l'apoplipoprotéine B et augmenter légèrement le HDL-C, mais ils peuvent augmenter le TG (Niveau 1, Catégorie A)

  • L'ézétimibe peut être utilisé en association avec des statines pour réduire davantage le risque de LDL-C et d'ASCVD (Niveau 1, Catégorie A)

  • L'utilisation des inhibiteurs de la subtilisine/kexine de type 9 de la protéine-convertcase doit être envisagée en association avec un traitement par statine pour abaisser le taux de LDL-C chez les personnes atteintes d'hypercholestérolémie familiale (Niveau 1, Catégorie A)

  • Les inhibiteurs de la protéine convertase subtilisine/kexine de type 9 devraient être envisagés chez les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire clinique qui sont incapables d'atteindre les objectifs de LDL-C/non-HDL-C avec un traitement par statine toléré de façon maximale. Ils ne doivent pas être utilisés en monothérapie, sauf chez les personnes tolérantes aux statines (Niveau 1, Catégorie A)

  • Un traitement d'association d'hypolipidémiants doit être envisagé lorsque le taux de LDL-C/non-HDL-C augmente de façon marquée et que la monothérapie (habituellement avec une statine) n'atteint pas l'objectif thérapeutique (Niveau 1, Catégorie A)

  • L'abandon du tabac devrait être fortement encouragé et facilité (Niveau 2, Catégorie A)

  • L'ézétimibe peut être considéré comme une monothérapie pour réduire la LDL-C et l'apoplipoprotéine B, surtout chez les personnes intolérantes aux statines (Niveau 2, Catégorie B)

* Approche raisonnable et faisable de la thérapie de mise en forme : programmes d'exercices qui comprennent au moins 30 minutes d'activité physique d'intensité modérée [consommation de 4 à 7 kcal/min] 4 à 6 fois par semaine, avec une dépense d'au moins 200 kcal/jour

Références et collaborations

 
  • Les praticiens devraient diriger les personnes qui ne suivent pas une thérapie de conditionnement physique vers des cours d'exercices dirigés par un instructeur

  • Le traitement pharmacologique doit être effectué avec beaucoup de soin, en conjonction avec l'aiguillage d'un expert et une consultation appropriée

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