Lignes directrices - Commotion cérébrale/TCL

Portée et objet

Objectif: Diagnostic, évaluation et prise en charge des traumatismes crâniens traumatiques légers (TCL)/concussion et symptômes persistants chez les adultes

Population cible: 

  • Adultes (≥18 ans) ayant subi une commotion cérébrale

CCGI Guideline Summary

English

Français

 

Titre de la ligne directrice: Lignes directrices pour les commotions cérébrales et les traumatismes crâniens traumatiques légers et les symptômes persistants 3e éd.

Auteur(s): ​Marshall S, et al.

Année de publication: ​2018

Lien pour la directive complète: lien

Recommandations - Diagnostic et évaluation des commotions cérébrales

 

Éliminer les signaux d'alarme:

Renvoi à l'urgence en cas d'apparition soudaine de l'un ou l'autre de ces symptômes:

  • Des maux de tête qui s'aggravent

  • Crises d'épilepsie

  • Signes neurologiques focaux

  • A l'air très somnolent/ne peut pas être réveillé

  • Vomissements répétés

  • Troubles de l'élocution

  • Ne peut pas reconnaître les personnes ou les lieux

  • Confusion ou irritabilité croissante

  • Faiblesse ou engourdissement des bras ou des jambes

  • Douleur au cou

  • Changement de comportement inhabituel

  • Changement de l'état de conscience

Évaluation globale:

  • Signes cliniques de commotion cérébrale (un signe ou une combinaison de signes):

    • Perte ou diminution du niveau de conscience <30 min;​

    • Manque de mémoire pour les événements précédant ou suivant immédiatement une blessure (amnésie post-traumatique) <24 heures;

    • altération de l'état mental, p. ex. confusion, désorientation, ralentissement de la pensée;

    • Symptômes physiques (voir ci-dessous)

  • Antécédents médicaux - évaluer/examiner ce qui suit:

    • Symptômes actuels et problèmes de santé

      • ​Physiques: maux de tête, nausées, vomissements, vision floue ou double, vision floue ou double, voir des étoiles ou des lumières, problèmes d'équilibre, étourdissements, sensibilité à la lumière/au bruit, acouphène, vertige

      • Comportemental/émotionnel: somnolence, fatigue/léthargie, irritabilité, dépression, anxiété, sommeil plus intense que d'habitude, difficulté à s'endormir

      • Cognitif: sentiment de "ralentissement", "dans le brouillard" ou "étourdi", difficulté à se concentrer ou à se souvenir

    • Réglage et mécanisme de la blessure

    • Gravité/durée de l'altération de la conscience et symptômes immédiats

    • Blessures concomitantes

    • Antécédents pré-blessure : p. ex. commotion(s) antérieure(s), troubles prémorbides ou concomitants (troubles ou difficultés de santé physique ou mentale, TDAH)

    • Médicaments

    • Facteurs pouvant retarder le rétablissement

      • Facteurs médicaux (conditions médicales préexistantes/concurrentes ou symptômes post-blessure qui sont associés à de mauvais résultats après TCL)

      • Facteurs contextuels (facteurs personnels, psychosociaux ou environnementaux qui peuvent influencer négativement le rétablissement après TCL)

Examen physique:

  • Évaluer ce qui suit:

    • État mental et cognition​

    • État physique

    • Nerfs crâniens

    • Tonus, force et réflexes des extrémités

    • Allure et équilibre

    • Détérioration/amélioration depuis la blessure

Recommandations - Prise en charge initiale de la commotion cérébrale

 

Principes: 

  • Mettre l'accent sur l'éducation, la réassurance, l'autogestion, les soins actifs (par opposition aux soins passifs) d'une durée limitée

  • La prise en charge est fondée sur les symptômes : traiter des symptômes spécifiques, y compris les blessures concomitantes, conformément à la pratique fondée sur des données probantes

  • Aborder les comorbidités

  • Surveillez les signes/symptômes qui peuvent nécessiter une référence médicale urgente

  • Il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander un repos complet au-delà de 24 à 48 heures

  • Encourager le retour à l'activité, au travail ou à l'école même en présence de symptômes (selon la tolérance)

Hiérarchie de traitement des symptômes: cibler les symptômes qui peuvent être gérés plus facilement ou qui pourraient retarder la guérison avant de se concentrer sur les symptômes plus complexes ou difficiles à traiter. Certains symptômes peuvent en exacerber d'autres

  • Symptômes primaires (à traiter rapidement):

    • Dépression/anxiété/irritabilité

    • Troubles du sommeil

    • Céphalée post-traumatique

  • Symptômes secondaires

    • Équilibre, étourdissements/vertiges

    • Déficience cognitive

    • Fatigue

    • Acouphènes/intolérance au bruit

Approche globale:

  • Aiguë (0-4 semaines): Éducation, réassurance, formation sur les seuils de sous-symptômes, interventions non pharmacologiques. Envisager une thérapie cognitivo-comportementale si le patient présente des obstacles psychosociaux au rétablissement (p. ex. attente négative de rétablissement, anxiété élevée)

  • Subaiguë (4-12 semaines): Gérer les symptômes spécifiques (potentiellement interdisciplinaires), le retour graduel à l'activité, au travail ou à l'école, référer au médecin si le patient ne s'améliore pas ou s'aggrave

  • Persistant (≥3 mois): La gestion interdisciplinaire s'est concentrée sur le retour aux activités pré-blessure

Éducation et autogestion:

  • Fournir de l'information verbale et imprimée aux patients et aux personnes de soutien lors de l'évaluation initiale et de façon continue, au besoin

  • Inclure de l'information sur les noms de domaine en:

    • Symptômes et résultats escomptés: s'attendre à un rétablissement complet chez la majorité des patients en quelques jours, quelques semaines ou quelques mois

    • Symptômes normalisants: les symptômes actuels sont prévisibles et fréquents

    • Retour graduel aux activités tolérées: n'entraîne pas d'exacerbation significative ou prolongée des symptômes

    • Techniques de gestion du stress

Outils:

Formation(s) seuil(s) sous-système(s): il s'agit d'une formation ou d'activités au niveau de tolérance du patient qui vise à obtenir une participation maximale aux activités pré-blessure tout en réduisant au minimum les exacerbations des symptômes. En cas d'exacerbation des symptômes, il faut conseiller aux patients de réduire temporairement leurs exigences physiques et cognitives et de reprendre progressivement leur activité à un rythme plus lent

Fiche de conseils sur les traumatismes crâniens - Version longue

Fiche de conseils sur les traumatismes crâniens - Version abrégée

Recommandations - Symptômes persistants après une commotion cérébrale (>3 mois)

 

Évaluation générale: 

  • Documenter les symptômes à l'aide d'échelles de commotion normalisées ou d'autres échelles spécifiques au traitement (p. ex. échelle d'évaluation numérique et indice d'incapacité cervicale pour la douleur au cou)

  • Examiner les médicaments actuellement prescrits, les médicaments et suppléments en vente libre et la consommation de substances, y compris l'alcool, la marijuana et d'autres drogues à usage récréatif

  • Envisager des diagnostics différentiels (les symptômes physiques, cognitifs ou psychologiques persistants après la commotion peuvent ne pas être spécifiques)

Direction générale:

  • Tenir compte de tous les facteurs qui peuvent contribuer à la persistance des symptômes

  • Collaboration interdisciplinaire

  • L'oxygène hyperbare n'est pas recommandé

Recommandations - Évaluation et prise en charge spécifiques des symptômes persistants après une commotion cérébrale (>3 mois)

 
 

Céphalée post-traumatique: 

Évaluation:

  • Antécédents médicaux complets

  • Identifier le ou les sous-types de céphalées qui ressemblent le plus aux symptômes du patient (ICHD-III Beta)

  • Effectuer des examens neurologiques et musculo-squelettiques

Gestion:

  • Adapter le traitement aux caractéristiques cliniques du mal de tête et aux préférences du patient

  • Éduquer les patients:

    • Lutte contre les mesures de stimulation (p. ex. caféine/tabac/alcool)

    • Stratégies telles que: hygiène du sommeil, modification de l'alimentation, thérapie manuelle et exercice, relaxation, modification de l'environnement

    • Tenir un journal des maux de tête

    • Interventions pharmacologiques pour la douleur aiguë et la prévention des crises céphaliques (voir le médecin)

Troubles du sommeil et de l'éveil:

Évaluation:

  • Dépister les troubles/troubles du sommeil préexistants et les suivants qui peuvent influencer le cycle sommeil/éveil:

    • Troubles médicaux: p. ex. dysfonction endocrinienne, métabolique, analgésique

    • Consommation actuelle de médicaments

    • Psychopathologie comorbide: p. ex. trouble de l'humeur ou anxiété

    • Mauvaises habitudes: p. ex. manque d'exercice, horaire variable de sommeil et d'éveil, siestes excessives, temps excessif passé au lit, exercice à l'heure du coucher ; consommation de nicotine, caféine, boissons énergisantes, aliments transformés et sucres transformés, alcool, drogues et médicaments

    • Physiques: p. ex. altérations du cycle menstruel, comorbidité, douleur

Gestion:

  • Éduquer et rassurer sur le fait que les altérations du sommeil sont fréquentes aux stades aigus

  • Le traitement des troubles du sommeil peut aider à améliorer d'autres symptômes post-concussionnels (humeur, anxiété, douleur, fatigue, troubles cognitifs)

  • Hygiène du sommeil

  • Interventions comportementales

  • Mélatonine (prendre 2 heures avant le coucher en combinaison avec une exposition réduite à la lumière du soir et une luminothérapie le matin)

  • Supplémentation en magnésium et en zinc (selon les directives du médecin ou du diététicien)

  • Acupuncture

  • Stratégies de gestion du stress

  • Référence médicale pour des traitements pharmacologiques

  • Référence médicale si les troubles du sommeil persistent

Troubles de santé mentale:

Évaluation:

Gestion:

  • Thérapie cognitivo-comportementale pour les patients souffrant de troubles persistants de l'humeur et d'anxiété

  • S'il y a un trouble de santé mentale : traiter selon les lignes directrices de pratique clinique pour ce trouble

  • Consulter un fournisseur de soins médicaux pour la prise en charge pharmacologique

Difficultés cognitives:

Évaluation:

  • Évaluer et suivre les symptômes à l'aide d'un questionnaire validé sur les symptômes post-concussion (p. ex. Rivermead, PCSS)

  • Évaluer l'impact des difficultés cognitives sur l'activité, le travail, l'école et la participation communautaire

Gestion:

  • TDAH, troubles d'apprentissage, troubles d'anxiété ou d'humeur, douleur, fatigue, troubles du sommeil, dysfonctionnement neuroendocrinien, toxicomanie, médicaments existants)

  • Consulter un médecin si les symptômes ne disparaissent pas et continuent d'interférer dans le fonctionnement quotidien au-delà de 4 semaines

  • Mettre en œuvre/utiliser des stratégies de neuroréadaptation pour les patients souffrant de troubles cognitifs persistants et faciliter la reprise des activités, du travail, de l'école et de la participation communautaire

  • Mettre en œuvre des mesures d'adaptation, des modifications et des mesures de soutien au travail et à l'école

Dysfonctionnement vestibulaire (équilibre/dizziness) et visuel:

Évaluation:

  • Évaluer la vision, le vestibulaire, l'équilibre et la coordination, l'ouïe, la colonne cervicale (examen physique)

  • Évaluer le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) (Dix-Hallpike)

Gestion:

Outils:

 

 

 

 

  • Journal du sommeil


Les cliniciens peuvent utiliser l'un ou l'autre (selon leur préférence):

 

 

Les cliniciens peuvent utiliser l'un ou l'autre (selon leur préférence):

 

Les stratégies de réadaptation neurologique visent à faciliter la guérison d'une lésion du système nerveux et à minimiser et/ou compenser toute altération fonctionnelle.

  • Manœuvre de Dax-Hallpike (PMR)

 

  • Repositionnement des particules / Manoeuvre d'éjection

 

Ressources supplémentaires fournies par la PCGPC:

  • Feuille de conseils à l'intention des patients sur les stratégies d'adaptation à la fatigue

 

Tools:

Psychoeducation definition: treatment designed to educate patients regarding expected symptoms, recovery, symptom management, or general self-care.

Additional Resource Provided by CCGI: 

 

 

Key Recommendations - Return to Activity/Work/School

Assessment: 

Healthcare Professional:

  • Identify medical restrictions: that could pose risk of sustaining injury or pose potential risk to others

  • Identify limitations: due to physical, cognitive, emotional symptoms

  • Identify and document symptom triggers

Employer:

  • Review information on restrictions, limitations and symptom triggers

  • Review information on job demands

  • Identify opportunities for accommodations/work modification

Management:

  • Avoid activities that could increase risk of sustaining another concussion during the recovery period, particularly in the first 7-10 days post-trauma.

  • Gradually resume normal activity based upon tolerance and conditional on not posing risk for further injury to self or others.

  • Advise that transient symptom exacerbations with increased activity are common.

  • Communicate restrictions/limitations to the patient’s employer (with patient’s consent) to facilitate appropriate accommodation. Examples of accommodations include:

    • Assistance with commuting to and from work​

    • Flexible work hours (e.g., starting later or ending earlier)

    • Gradual work re-entry (e.g., starting at 2 half days/week and expanding gradually)

    • Additional time for task completion

    • Quiet space available for worker to take breaks throughout the day

    • Job change

    • Environmental modifications (e.g., quieter work environment, enhanced level of supervision, decreased computer work, ability to work from home; only day shift hours)

  • Refer for interdisciplinary vocational assessment if patient has not successfully resumed pre-injury work.​

  • If patient cannot return to pre-injury employment, consider alternative meaningful activities that promote community integration (e.g., educational activities, volunteer work)

Employer and worker:

  • Formulate progressive RTW plan​

Return to post-secondary school

Within 24-48 hours post-injury:

  • Asymptomatic:

    • Attend school as tolerated, undergo tests/exams with accommodations if required (e.g., separate space, paced breaks, rooms where lights can be altered, additional time); monitor for potential symptoms.​

  • Symptomatic:

    • Refrain from attending school and from participating in academic and sports activities to decrease the risk for symptom exacerbation.​

    • Offer psychoeducation and modified at-home study tasks as tolerated.

    • Students should be able to tolerate school and life responsibilities prior to participating in sports or activities that put them at risk.

After 24-48 hours post-injury:

  • Asymptomatic:

    • Return to academic/program related activities as tolerated.​

  • Symptomatic:

    • Refrain from attending academic and/or program-related activities for one full week and up to two full weeks if symptoms remain functionally debilitating.​

    • Connect with academic accessibility/disability services to request accommodations and receive additional support.

    • Monitor for symptoms; provide support and education.

    • Notify (with permission) accessibility/disability services about student’s concussion; student may require time off, or accommodations and support for reintegration (potentially for the coming weeks or months).

Fatigue:

Évaluation:

  • Évaluer la fréquence, l'intensité, le moment de la journée, les facteurs aggravants, les dimensions de la fatigue (p. ex. physique, mentale, impact sur la motivation)

Gestion:

  • Reconnaître que la fatigue peut être exacerbée par la dépression ou le stress

  • Augmentation progressive des niveaux d'activité

  • Stimulation et fragmentation de l'activité physique et cognitive tout au long de la journée

  • Hygiène du sommeil

  • Journal pour planifier des objectifs significatifs, consigner les réalisations en matière d'activités et identifier les tendances de la fatigue

  • Stratégies d'adaptation

  • Référence médicale: pour des tests sanguins de dépistage s'il y a lieu (NFS, TSH, électrolytes); pour des causes secondaires de fatigue: troubles affectifs (p. ex. dépression, anxiété); troubles du sommeil; causes métaboliques (p. ex. hypothyroïdie, anémie); anomalies électrolytiques (p. ex. hyponatrémie, hypocalcémie); polypharmacie ou effets indésirables des médicaments

Key Recommendations - Sport-related Concussion

 

Assessment: 

  • ​Any symptom or signs of a concussion:

    • Evaluate onsite using standard emergency management principles

    • Rule out cervical spine injury

    • Sideline assessment (SCAT5) by healthcare profession (non- healthcare professionals use Concussion Recognition Tool 5)

Management:

  • Player should not be left alone following the injury; monitor serially for increasing signs/symptoms of deterioration over the initial few hours.

  • Insufficient evidence for prescribing complete rest

    • Initial period of rest in the acute symptomatic period following injury (24-48 hours) may be beneficial.​

    • After a brief period of rest, a sensible approach involves the gradual return to activity/school (prior to contact sports) as tolerated

Return-to-play and return-to-school:

  • Player with suspected concussion should not be allowed to return-to-play on the day of injury.

  • Graduated return-to-play protocol.

Referrals and Collaborations

 

Refer to medial care if:

  • Red flags present

  • If patient’s health condition/treatment goals are outside of the chiropractic scope of practice

  • If patient’s health condition is not improving within expected time frames or worsening

  • There are other major comorbid conditions present (e.g., depression, PTSD)

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La PCGPC est financée par des associations provinciales, des organismes de réglementation et des associations nationales, dont l'Association chiropratique canadienne et l'Association chiropratique canadienne de protection. La PCGPC conserve son indépendance éditoriale par rapport aux bailleurs de fonds.

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